HISTORIA CLÍNICA Y SUS BENEFICIOS...

La historia clínica ha sido poco valorada y mal elaborada por los practicantes del área de la salud, donde se subestima su eficacia y severidad, el cual nos puede salvar en un caso legal, siendo un conjunto de preguntas ordenadas y concretas, pero pocas veces bien elaboradas y su donde se pone a prueba las habilidades del personal de la salud para poder obtener la información del paciente, a través de preguntas, el criterio certero, donde muchas veces se falla al no tener una buena historia clínica.

En la legislación de Euskadi encontramos el Decreto 38/2012 de Historia Clínica y Derecho y Obligaciones de Pacientes y Profesionales de la Salud en Materia de Documentación Clínica, una definición de la Historia Clínica (art. 3.1)  “la historia clínica es el conjunto de documentos y registros informático que deberá contener de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generados en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete un paciente y en los que se recoge el estado de salud, la atención recibida y la evolución clínica de la persona”. 

La cual debe de llevar sin falta los siguientes apartados

• Anamnesis: Es la información proporcionada por el paciente, datos básicos de filiación, en esta parte van los antecedentes heredofamiliares, patológicos, no patológicos, factores de riesgo, síntomas, el interrogatorio acaba cuando se llega a el diagnóstico de su padecimiento (Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006:5-7.)
• Examen físico: Deberá tener como mínimo: exploración física externa, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud. (apartado 6.1.2 de la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO)

• Exámenes complementarios: Son los exámenes tales como tiempo de protrombina, niveles de glucosa, signos vitales, nos dictaminan parámetros generales del estado de salud de nuestro paciente ayudándonos a un mejor tratamiento y diagnostico (Angeles K, Lima E. Exámenes de laboratorio. Universidad Autónoma de Santa Ana)
• Diagnóstico: Es la recopilación de todos los datos obtenidos de la historia clínica, y demás exámenes complementarios
• Plan de tratamiento: acciones por realizar de modo organizado y sistematizado, en el cual el paciente también toma parte.
• Pronóstico: Es el conjunto de datos sobre la probabilidad de situaciones que pueden desencadenar el tratamiento, el tiempo, se clasifica en 3 tipos... Favorable, reservado y malo o desfavorable
• Consentimiento informado: es la decisión del paciente a participar en un tratamiento, con la información necesaria, al cual se le ha informado de los pros y contras, el paciente tiene que tener estar bien informado para así tomar una decisión y considerarla (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Comité de Ética en Investigación 2017)

Sin tener en poco que la historia clínica debe de ser:

• Obligatoria: ninguna institución médica debe de llevar un procedimiento sin su registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable.
•  Irremplazable: No se tiene la facultad de reemplazar la historia clínica con cualquier otro documento, o base de datos, que no sea adecuada, inclusive con la memoria del practicante de la salud
• Privada: ninguna persona externa al centro médico tiene acceso a su historial y solo es accesible a ella por medio de un juicio legal o en caso de que él paciente la solicite
• Objetiva: Se debe de concretar en hechos reales y en situaciones generales donde comprometa o no la salud del paciente, ya sea de relevancia o n para el practicante, debe de ser libre de especulaciones. (Muniagurria AJ. Algunas apreciaciones sobre el método clínico.)
• Legibilidad: la escritura debe de ser clara y sin enmendaduras, puesto que en muchas veces no tiene congruencia la historia clínica del mismo paciente, los datos no encajan entre sí y es de difícil comprensión en caso de interconsultas, urgencias y en caso de ser necesario; es de difícil interpretación para autoridades legales durante un caso (Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica)

Debilidades causadas por el practicante

•  Los datos pueden llegar a ser poco entendibles, y mal redactados, dejando espacios en blanco y sirviendo para futuras investigaciones
• No reflejan la nitidez de la información y en ocasiones pueden llegar a ser poco entendibles los motivos de consulta del paciente
• En ocasiones no se llegan a poner los exámenes complementarios en la historia clínica o no son anexados, llegando a ser deficientes en casos de interconsultas, consultas futuras y su seguimiento (La historia clínica como instrumento de calidad 2010, Dra. Adriana Silvia Velito Dr. Sergio Ramiro Tejada Soriano)

Aspectos atribuidos

• La historia clínica no solo tiene la facultad de recabar información para el mejor servicio del paciente, sino también para ser estudiado el caso del paciente en investigaciones científicas
• Recopila información acerca de su estado de salud y poder hacer comparativos familiares
• Orienta hacia una terapia de mejor calidad y puede ser útil en caso de que algún familiar se ve envuelto en algún padecimiento y su familiar lo haya padecido con anterioridad
• Puede llegar a adoptar un aspecto de carácter docente, para que pueda ser estudiado en fallas, mejora de tratamiento, casos raros.
• En conclusión, podemos decir que la histórica clínica ideal es aquella que abarca todos los aspectos del paciente, desde que es intervenido por primera vez hasta el momento más reciente a su padecimiento, teniendo en cauta todo lo anterior que debe de ser legible, entendible en su totalidad, y sin dejar espacios para lagunas donde los posibles especialistas e interconsultas puedan malinterpretar la información, teniendo congruencia, y sentido a todo su expediente.

Bibliografía

(INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA Comité de Ética en Investigación 2017)

(Muniagurria AJ. Algunas apreciaciones sobre el método clínico.)

Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica)

(La historia clínica como instrumento de calidad 2010, Dra. Adriana Silvia Velito Dr. Sergio Ramiro Tejada Soriano)

(Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006:5-7.)

(apartado 6.1.2 de la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO)

(Angeles K, Lima E. Exámenes de laboratorio. Universidad Autónoma de Santa Ana

 Decreto 38/2012 de Historia Clínica y Derecho y Obligaciones de Pacientes y Profesionales de la Salud en Materia de Documentación Clínica, (art. 3.1)

Osa JA de la. Artesanos de la vida. Madrid: Sangova, 2001:33.

Núñez de Villavicencio F, Iglesias Durán O. Aspectos psicológicos y sociales de la historia clínica. En: Psicología y salud. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2001:234.